【应诊专家】李晓强，邢台市中心医院（原邢台市第三医院）老年病科副主任、副主任医师。擅长缺血性脑卒中、炎性脱髓鞘疾病、痴呆的诊治，在缺血性神经介入的诊治方面具有丰富的临床经验。目前完成脑血管造影1000余例，完成颅内外支架手术60余例，急诊动脉支架取栓手术30余例。发表核心期刊论文2篇，主编论著1部。参与的科研获河北医学会一等奖。

病情逐渐加重的脑梗死，是脑梗死的一种特殊类型，叫进展性脑梗死。目前应用较普遍的定义是脑梗死发生72小时内给予治疗仍出现进行性神经功能恶化，NIHSS评分（神经内科的常用量表）比基线水平增加≥2分。进展性脑梗死原因主要是脑缺血加重导致脑梗死病灶增大，肢体越来越不受支配。临床表现为肢体逐渐无力。最常见的一种情形是病人入院时尚能行走，3天后只能卧床了。

进展型脑梗死的预测因素有：1、脑梗死部位。基底动脉上旁中央动脉闭塞导致的桥脑梗死、大脑中动脉上豆纹动脉导致的基底节或侧脑室旁梗死、大脑中动脉皮层支和穿支缺血导致的内分水岭梗死。这些部位梗死，不管是载体的大血管病变，还是穿支本身病变，最终都是越来越多的小穿支动脉闭塞引起。

2、高龄、糖尿病、血压的异常波动、发热。其中，年龄是脑梗死的独立危险因素，高龄病人动脉硬化相对较为严重，小穿支动脉更容易梗死。糖尿病更容易累及小血管病变或微血管病变，累及小穿支动脉，尤其是基底动脉上桥支或者大脑中动脉上豆纹动脉。血压的异常波动，尤其是血压急剧下降，会使颅内动脉缺血，尤其是头颈部动脉有中重度狭窄的，会造成分水岭交接区脑组织越来越重的缺血，导致症状加重。感染发热，一个是炎症因子会加重脑缺血，一个是发热会导致组织缺水，脑灌注降低，加重脑缺血。

3、生化化验。入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、尿素氮/肌酐比值、超敏反应蛋白、血浆铁蛋白、白介素-6等，这些指标的升高能一定程度预测脑梗死的进展。尤其是尿素氮/肌酐比值＞15与进展性脑梗死密切相关，为其独立的预测因素。

、入院后影像评估。①颅脑CT提示梗死出血转化或脑组织水肿。出血转化就是脑梗死部位渗血，出血量大，会出现占位效应，导致症状加重。脑组织水肿，提示梗死面积加大，水肿在3-5天会达到高峰，水肿会导致症状越来越重，一旦出现脑疝，甚至会有生命危险。②血管影像提示近端大动脉闭塞。比如大脑中动脉起始段的闭塞，虽然有同侧大脑前动脉或大脑后动脉通过软脑膜动脉来代偿，但大脑中动脉上穿支大动脉多数不能完全被代偿，会导致脑缺血加重。像基底动脉中段的闭塞，颈内动脉会通过后交通动脉逆向灌注基底动脉，但基底动脉上桥支动脉，不一定能完全代偿，会导致缺血加重。

进展性脑梗死是脑梗死的特殊类型，脑梗死的治疗包括静脉溶栓和取栓，进展性脑梗死也是如此。如果症状发生在6小时之内，不管是不是进展性脑梗死，都应该首选静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗仍是目前脑梗死的首选方案。如果是大血管，在静脉溶栓后无需等待，立即桥接动脉取栓治疗。如果是头颈部大动脉闭塞，取栓时间可以适当放宽，进行头CT、头颈部CTA、头CTP一站式检查。头CT除外脑出血或肿瘤，头颈部CTA可以判断是否有大动脉闭塞，是哪根大动脉闭塞，闭塞的动脉是否与症状有关。而CTP即CT灌注，可以判断动脉闭塞是否缺血，能判断超时间窗的大动脉闭塞是否还能取栓。如果能取栓，医院的神经介入团队严阵以待，会在最短时间内打通闭塞血管恢复脑灌注，帮助病人最大程度减少后遗症。如果超过了时间窗，也不能取栓，只能选择药物治疗。目前，能防止进展性脑梗死的有效药物是盐酸替罗非班注射液。