肺栓塞、肺动脉高压

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以下肢静脉血栓脱落引起的肺栓塞最多见，另外还可能是来自其他部位静脉血栓脱落引起的肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。…

肺栓塞、肺动脉高压

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以下肢静脉血栓脱落引起的肺栓塞最多见，另外还可能是来自其他部位静脉血栓脱落引起的肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

医师指导

一、肺栓塞的症状与体征

常见症状有：呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸等。

体征：呼吸急促、发绀、心动过速、颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音;严重时可出现血压下降甚至休克。

二、特发性肺动脉高压的症状、体征及辅助检查

症状;呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血、疲乏、无力。

体征：呼吸急促、紫绀、浮肿、右心扩大、肝大、P2亢进及第二心音分裂

三、辅助检查

心电图、肺动脉64排CT、超声心动图和多普勒超声检查、肺功能测定、血气分析、放射性核素肺通气/灌注扫描、磁共振显像(MRI)、肺动脉造影、血液检查(肝功能、HIV抗体、D-二聚体、右心导管术、肺活检。

生活指导

肺动脉栓塞

一、住院期间注意事项

1、心理指导：呼吸困难、胸痛、气促等使患者焦虑、恐惧。向患者及家属讲解所患疾病是肺拴塞，是由于各种栓子如血栓、脂肪颗粒、羊水等阻塞肺动脉系统引起呼吸困难、胸痛、气促。遵医嘱吸氧、用药之后症状可减轻;情绪过于激动可诱发栓子脱落，只要很好的配合治疗，遵照医务人员讲解的健康指导，一般2周可出院。

2、环境指导：嘱患者注意保暖，防止受凉，预防感冒。吸烟的患者应严格禁烟，烟中尼古丁可使末梢血管收缩，血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉着，而加重病情，还会影响抗凝药物的代谢。

3、休息活动指导：肺栓塞活动期应绝对卧床休息，时间2周，无明显症状且生活能自理者也应卧床。大小便均需在床上完成。床上活动时避免突然坐起，并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺拴塞。

4、饮食指导：宜食用蛋白质、维生素、纤维素高的食品。少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食硬辣食物，在饮食调理上要以防燥护阴，滋阴润肺为基本原则，多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物，以起到滋阴润肺养血的作用，饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎，灼伤津液，不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品，但应清补。保持平衡膳食和良好的饮食习惯。保证每日饮水量，多饮水可以降低血液粘稠度、增加血流速度。

5、便秘指导：除食用富含纤维素的食物外，当您排便费力时，请及时告知医务人员，医务人员会给予您缓泻剂或甘油灌肠，使您能够顺利排便。因便秘可使腹腔压力突然增高而使深静脉血栓脱落。

6、吸氧指导：吸氧是维持机体生命的一种治疗方法。通过吸氧，可提高肺泡内血氧饱和度，提高肺泡内氧分压，纠正机体缺氧状态，也可改善呼吸困难、气喘等症状。但氧气是易燃品应严禁烟火，家属及探病者请勿吸烟，也不可私自调节开关，一方面大量氧气突然冲入呼吸道会损伤肺泡组织，另一方面吸氧的流量并不是越高越好，长期吸入高浓度的氧气会引起氧中毒。患者需进食时，应先通知责任护士暂停吸氧。

7、溶栓和抗凝治疗期间的指导：溶栓和抗凝治疗期间要绝对卧床休息，不要做下肢屈曲用力的动作，特别是溶栓过程中栓子外层逐渐被溶解，易脱落附着的血管，活动后造成栓子脱落而发生再次肺拴塞的危险。溶栓治疗主要并发症是出血。治疗前需要测凝血酶，溶栓治疗后每4 小时测凝血酶1 次，是为了动态观察凝血功能，穿刺时一定会动作轻柔，尽量一次成功，减少你的痛苦，穿刺后按压穿刺部位时间会长，以免形成瘀斑。溶栓和抗凝治疗期间如果出现头痛、头晕腹痛、腹胀要及时告知医护人员，这些症状是出现并发症的先兆。因本病治疗需要应用大剂量抗凝剂，在生活中您应做到保护好自己，避免创伤和出血。刷牙时应用软毛牙刷，使用电动剃须刀刮胡子，不要用手指抠鼻子。衣服应柔软舒适，避免粗糙紧束的衣服。出现皮肤瘙痒时减少抓挠，定情修剪指甲，保证指甲平齐。牢记高脂饮食和富含维生素K 的食物如卷心菜、菜花、莴苣、绿箩卜、洋葱、鱼肉等可以干扰抗凝药物如华法林的药效。因此，在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K 的食物和蔬菜。

二、出院注意事项

保持情绪轻松稳定，合理安排膳食，保证每日饮水量。要定期随访，按时服药(华法林)，要每天同一时间服药，未经医生许可，不能擅自停药，因药物不够有可能复发。如果漏服一次药物应及时补上但不应为了弥补而将两次药物一次服用，以免合并出血。华法林安全范围较小，应用剂量不足时，其抗凝作用不能发挥，应用剂量过大加重出血风险(如颅内、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反应，严重时危及生命;需按医嘱定期抽血化验国际标准化比值，将INR控制在2-3之间;自行观察皮肤及黏膜出血情况，如牙龈出血、皮肤破口出血不止等要及时就医。平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液淤滞，血栓复发。3月后复查心脏彩超。

特发性肺动脉高压

一、住院期间注意事项

1、一般指导：卧床休息，协助床上大小便,避免下床活动，降低心脏耗氧量，减轻心脏负荷，做好生活护理，协助翻身扣背，指导患者做深呼吸，进行有效咳嗽，预防肺部感染;保持床单位清洁平整，保持口腔及皮肤清洁，根据病情指导在床上做自主肢体活动，避免发生并发症。给予心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，及时发现异常，加强营养支持和饮食指导，改善食欲,必要时给予肠内或肠外营养支持。

2、心理指导：IPAH患者病情进展快，不断加重的病情易使患者产生焦虑、恐惧心理。不良的情绪变化，常常加速病情的恶化。该患者患病时间较长，对自己的病情有所了解。针对患者情况，医务人员给予关心体贴，多与患者进行交流，引导其说出心中的想法，认真倾听其诉说，并给予疾病相关知识的宣教指导，鼓励其积极配合治疗，增强战胜疾病的信心，满足患者的合理要求，尽可能减轻患者的痛苦，保持其良好的心态。鼓励家属从家庭和精神层面对患者给予支持。

3、治疗的观察与配合 1)氧疗的观察：IPAH患者因疾病特点而伴有低氧血症，而低氧血症又可引起肺血管收缩，加速IPAH的进展。该患者呼吸困难，严重紫绀，给予持续吸氧，注意给氧浓度的有效性，保持血氧饱和度在90%以上。氧疗过程中，密切观察紫绀和症状的变化，指导患者正确用氧的方法及注意事项。2)药物治疗的观察 IPAH目前无根治方法，常规采取对症治疗，以降低肺循环阻力，改善心功能不全，缓解症状。合并有心功能不全，治疗上应用了利尿剂、强心剂及血管活性药物。IPAH患者可能存在肺动脉内原位血栓形成，加之该患者右心功能不全，活动受限，继发静脉系统淤滞，血流缓慢，易致深静脉血栓形成，需应用抗凝药物，严密观察用药效果及不良反应，谨慎限制水钠的摄入，准确记录出入量，按时准确给药，定时监测血电解质和血药浓度,避免发生电解质紊乱、心律失常、血容量不足。应用抗凝药物，要注意观察牙龈出血、皮肤粘膜淤血或出血等出血倾向，操作尽量集中完成,避免反复穿刺，监测凝血酶原时间，保持国际化标准比值2.0～3.0。

二、出院后注意事项

注意适当活动、休息，避免劳累、饱餐、情绪激动、感冒，保持大便通畅，谨慎限制水钠的摄入，控制液体入量(夏天2000ml左右，冬天1500ml左右)，准确记录液体出入量，保持出入基本平衡(如尿少利尿剂可适当加量)，监测电解质1周至少一次，监测肾功能、肝功能1月一次，有情况随时复诊或联系;2、按时服药：利尿药、电解质、华法林等，要每天同一时间服药(华法林)，未经医生许可，不能擅自停药，因药物不够有可能复发。如果漏服一次药物应及时补上但不应为了弥补而将两次药物一次服用，以免合并出血。华法林安全范围较小，应用剂量不足时，其抗凝作用不能发挥，应用剂量过大加重出血风险(如颅内、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反应，严重时危及生命;需按医嘱定期抽血化验国际标准化比值，将INR控制在2-3之间。牢记高脂饮食和富含维生素K 的食物如卷心菜、菜花、莴苣、绿箩卜、洋葱、鱼肉等可以干扰抗凝药物如华法林的药效。因此，在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K 的食物和蔬菜。

【注意要点】

避免诱发加重因素、控制液体入量、按要求饮食、1-2周门诊复查电解质、肾功能、肝功能等、按医嘱化验凝血测定、注意有无出血等情况

下肢静脉血栓形成

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。

医师指导

患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。测量双侧下肢的周径，测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即有临床意义。

生活指导

一、住院期间注意事项

1、一般指导：患肢应防寒保暖，穿着柔软纯棉衣物，每日清洁下肢，清洁后用软毛巾拭干，必须保持皮肤的完整性。

2、患肢的康复指导：急性期患肢抬高制动，高度宜高于心脏平面20～30cm。溶栓期间绝对卧床休息，禁止按摩患肢，防止栓子脱落。指导患者进行趾关节屈伸运动、踝关节跖屈运动，促进下肢血液回流，减少血液淤滞程度。下床活动时，指导并教会患者使用弹力绷带或弹力袜。站立时间不可过长，并经常以足尖着地，加强腓肠肌收缩，发挥肌泵的作用，促进深静脉血液的回流。定时观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况。皮肤颜色转红、温度回升、肿胀消退、足背动脉搏动从无到有，表示病情好转;反之，则为无效，需进行进一步治疗。

3、溶栓治疗的观察及配合：尽量减少周围静脉穿刺的次数，提倡使用留置针，防止反复多次穿刺造成出血。注意观察有无出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、血尿、便血等，向患者及家属告知使用此类药物可能发生的情况，如有异常及时通知。定时检测凝血酶原时间，部分凝血活酶时间(APTT)，纤维蛋白及血小板计数，防止出血，APTT应保持在正常值的1.5～2.5倍。溶栓治疗前后栓子极易脱落，会导致严重的肺栓塞，应严密观察生命体征变化，如有呼吸困难、胸痛、心悸等不适。高度警惕肺栓塞的发生，及时给予高流量氧气吸入，配合医生进行抢救。

4、心理指导：深静脉血栓患者因病程长、治疗费用大，心理活动复杂，常有紧张、悲观、绝望等，良好的心理护理尤其重要。要多与患者主动沟通，了解其心理状态，及时帮助患者缓解紧张情绪，使患者心理舒畅。介绍治愈的病例及好转的指征，使患者能积极配合治疗，及早康复。

二、出院后注意事项

鼓励患者活动。无论在家中，还是在旅途中均应避免长期坐卧，至少每4小时活动肢体1次。尽量避免交叉腿的动作，因其会完全阻碍下肢静脉血回流，避免长时间行走及重体力劳动。禁止患者用力排便，因屏气用力排便动作可使腹内压力和胸压升高，导致静脉血回流受阻，回心血量减少，心输出量减少，当患者用力后放松时胸压降低，心输出量增加，这两种变化交替进行，使胸内静脉和外围静脉压存有差异，栓子向中心移位，可诱发肺栓塞，因而要避免屏气用力排便。保证充分的液体摄入，可以多喝水，少饮酒，少喝咖啡及碳酸饮料。长期服用华法林，告知患者安全有效的使用，须定期复查。华法林有引起皮肤及其它组织坏死的危险，要注意皮肤疼痛或突然变化，多发生在腹部、乳房、臀部和大腿，华法林要每天同一时间服药，未经医生许可，不能擅自停药，因药物不够有可能复发。如果漏服一次药物应及时补上但不应为了弥补而将两次药物一次服用，以免合并出血。华法林安全范围较小，应用剂量不足时，其抗凝作用不能发挥，应用剂量过大加重出血风险(如颅内、腹腔后出血等)，造成血小板降低等不良反应，严重时危及生命;牢记高脂饮食和富含维生素K 的食物如卷心菜、菜花、莴苣、绿箩卜、洋葱、鱼肉等可以干扰抗凝药物如华法林的药效。因此，在口服抗凝药物期间应减少使用富含维生素K 的食物和蔬菜。总之，下肢深静脉血栓形成是一种较严重的疾病，但通过正确适当的治疗及护理，会达到很好的疗效，减少并发症的发生。

【注意要点】

避免诱发加重因素、按要求饮食、按医嘱定期门诊复查、注意有无出血等情况。

肺栓塞、肺动脉高压

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，以下肢静脉血栓脱落引起的肺栓塞最多见，另外还可能是来自其他部位静脉血栓脱落引起的肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。…